COMORBILITÀ PSICHIATRICA DEI DISTURBI DA USO DI ALCOL
Si definisce comorbilità la presenza di più di un disturbo specifico in uno stesso soggetto durante un periodo di tempo definito. La relazione temporale fra i disturbi determina la definizione di “primario” e “secondario”, in relazione all’ordine di insorgenza. La valutazione della comorbilità risente di numerosi fattori metodologici, due dei quali meritano particolare attenzione: i tassi di comorbilità e l’interpretazione dei sintomi. Il primo problema a carattere generale è costituito dalla possibilità di determinare i tassi veri di comorbilità esclusivamente sulla popolazione generale correttamente campionata, in quanto i dati relativi a soggetti reclutati presso centri di trattamento sono sempre deformati in eccesso, sia per ragioni di calcolo sia per effetto della maggiore probabilità che soggetti con doppia diagnosi richiedano un trattamento. La principale fonte informativa sulla comorbilità fra Disturbi da uso di alcol ed altri disturbi mentali nella popolazione generale è costituita dai risultati di due studi di epidemiologia psichiatrica realizzati negli Stati Uniti D’America su vasta scala durante gli ultimi due decenni del XX secolo. Per lo studio ECA (Epidemiological Catchment Area) sono stati reclutati negli anni 1980-84 circa 20.000 soggetti a domicilio e presso centri di trattamento di età inferiore a 18 anni. Lo studio NCS (National Comorbidity Survey) è stato effettuato negli anni 1990-92 su circa 8.000 soggetti reclutati a domicilio o presso istituzioni scolastiche, di età tra i 15 e i 54 anni. Lo studio ECA fece rilevare tassi di comorbilità psichiatrica in soggetti con Disturbo da alcol dell’ordine del 50% nei soggetti reclutati presso centri di trattamento e di circa il 25% nella popolazione generale. Lo studio NCS, eseguito solo con soggetti non trattati, ha evidenziato che i Disturbi dell’umore sono più spesso primari negli uomini e secondari nelle donne, mentre i Disturbi d’ansia sono più spesso secondari in entrambi i sessi. Un terzo studio, numericamente più esteso e denominato NLAES (National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey), è stato condotto nel biennio 1991-1992, coinvolgendo oltre 42.000 soggetti estratti dalla popolazione generale, di età inferiore ai 18 anni., allo scopo di raccogliere informazioni mirate in campo alcologico. Il secondo problema riguarda la confusione semeiologica fra elementi psicopatologici “spontanei” e “indotti”. Un tentativo di chiarificazione può essere affrontato a due livelli: non considerando indotti solo i sintomi che si sono presentati al di fuori dei periodi di assunzione dell’alcol, oppure effettuando una inferenza di tipo qualitativo, affidata al paziente o al clinico, che sono chiamati a decidere se quel sintomo fosse o meno un correlato dell’ uso di alcol. Secondo i dati dello studio ECA i Disturbi dell’ umore sono presenti nel 13.4% dei soggetti con diagnosi di Abuso e/o Dipendenza da alcol ed il 21.8 degli individui con un Disturbo dell’umore nella vita presenta anche un Disturbo da uso di alcol. La comorbilità è più marcata per i Disturbi bipolari. Lo studio NCS rileva che il 10.2% degli uomini ed il 34.5% delle donne con diagnosi di Abuso presentano anche un Disturbo dell’umore, mentre tra i soggetti con Dipendenza la prevalenza dei Disturbi dell’umore è del 28,1% negli uomini e del 53.5% nelle donne. Nello studio NLAES il 21.4 % dei soggetti con episodio di Depressione maggiore nell’anno precedente avevano una diagnosi di Abuso e/o Dipendenza da alcol , contro il 6.9% dei soggetti con nessuna evidenza di Depressione maggiore nello stesso periodo di tempo. La percentuale sale al 40.35 di soggetti con Abuso e/o Dipendenza in coloro che avevano presentato almeno un episodio di Depressione nella vita, contro il 15.8% di coloro mai diagnosticati come depressi. Una precedente dipendenza dall’alcol aumenta il rischio di una depressione maggiore corrente di più di quattro volte. Per spiegare la comorbilità tra alcolismo e disturbi dell’umore troviamo anche ipotesi di influenze genetiche come lo studio di Maier e Merikangas, dove in uno studio su 345 famiglie di probandi con Disturbi bipolari non psicotici, Depressione maggiore non psicotica e/o alcolismo concludono per un’ipotesi di segregazione indipendente di depressione unipolare ed alcolismo nelle famiglie, mentre l’associazione tra Disturbi bipolari ed alcolismo sarebbe probabilmente dovuta ad una componente familiare. Tambs et al. In uno studio su 2.500 coppie di gemelli tratti dalla popolazione generale ipotizzano che tra i maschi la correlazione osservata tra alcolismo e depressione potrebbe essere spiegata in base a fattori genetici condivisi, mentre tra le femmine questa correlazione sarebbe il risultato sia di fattori genetici che di influenze ambientali. Oltre alle spiegazioni genetiche, vi sono altre possibili spiegazioni per la comorbilità tra alcolismo e disturbi dell’umore. Per esempio l’ipotesi dell’ automedicazione propone che il consumo dell’ alcol costituisca un tentativo di alleviare i sintomi spiacevoli di un altro disturbo psichiatrico sottostante. Ma la critica mossa a questa ipotesi è che il consumo di alcol in dosi elevate e per lungo tempo provoca un peggioramento dell’umore depresso come anche dell’ansia. E’ stato anche proposto che la dipendenza alcolica ed i problemi sociali ed interpersonali da essa causati espongono l’individuo ad un aumentato rischio di sviluppare depressione. Inoltre è necessario distinguere un episodio depressivo maggiore che insorge prima della dipendenza da alcol ed un disturbo dell’ umore indotto dalla dipendenza alcolica, che regredisce una volta trattata tale condizione. Secondo i dati dello studio ECA il 19.4% dei soggetti con una diagnosi di Abuso o Dipendenza da alcol nella vita soddisfano anche i criteri per una diagnosi di disturbo d’ansia, mentre il 17.9% degli individui con un Disturbo d’ansia presentano anche un Disturbo da uso di alcol comorbile. Lo studio NCS rileva una prevalenza del 22.7% di Disturbi d’ansia negli uomini e del 48.8% nelle donne con una diagnosi nella vita di Abuso alcolico; nei soggetti con diagnosi di Dipendenza da alcol invece, i Disturbi d’ansia sono presenti nel 35.8% degli uomini e nel 60.7% delle donne. Kushner et al. hanno condotto uno studio prospettico su un campione di 454 studenti universitari. I dati raccolti mostrano che avere un Disturbo d’ansia o un Disturbo da uso di alcol aumenta in modo significativo la probabilità di avere anche l’altra diagnosi in concomitanza; inoltre questa associazione non è dipendente dal sesso o dalla storia familiare. Pickens et al. in uno studio su 63 coppie di gemelli monozigoti e su 67 coppie di dizigoti, in trattamento per uso di alcol ed altre sostanze, rilevano una prevalenza delle influenze genetiche per la comorbilità nei maschi, ed una maggiore importanza delle influenze ambientali per le femmine. L’ipotesi che i disturbi d’ansia promuovano l’insorgenza dei Disturbi da uso di alcol è supportata dagli studi che dimostrano come l’alcol attenui le risposte allo stress, riduca l’ansia e sia usato dai soggetti comorbili per gestire nervosismo ed insonnia; il ricorso all’alcol sarebbe un meccanismo di automedicazione. D’altra parte la prospettiva opposta secondo la quale i disturbi da uso di alcol favoriscono l’insorgenza dei disturbi d’ansia viene supportata dagli studi dimostranti che l’alcol può aumentare le risposte allo stress ed esacerbare i sintomi d’ansia. Ciò supporta la critica all’ipotesi dell’automedicazione, già affrontata riguardo ai disturbi dell’ umore. Si può sostenere in generale che esistono tra i due disturbi delle influenze causali, nel senso che gli effetti ansiolitici a breve termine dell’alcol si possano combinare con gli effetti ansiogeni a lungo termine, al fine di produrre un circolo vizioso in cui si ha un crescendo di uso di alcol e sintomi d’ansia; il rischio di sviluppare comorbilità è accresciuto da questo meccanismo interattivo, indipendentemente da quale condizione si sia sviluppata per prima. Lo studio ECA documentò una notevole associazione fra Schizofrenia e Disturbi da uso di alcol nel corso della vita, con circa il 33% dei soggetti schizofrenici che avevano sofferto anche di un Disturbo da uso di alcol e quasi il 4% degli alcolisti con diagnosi aggiuntiva di schizofrenia. Ancora più marcata risultò l’associazione fra psicosi dell’umore e disturbi da uso di alcol, con oltre il 30% dei soggetti affetti bipolare I che avevano mostrato una dipendenza da alcol. Ovviamente questi tassi sono ancora più elevati nei campioni clinici, dove dal 20 al 50% dei pazienti con schizofrenia può presentare quadri di abuso o dipendenza da alcol. Per spiegare la comorbilità tra Schizofrenia e Disturbi da uso di alcol si ipotizzano per entrambi i disturbi precursori comuni, come il danno cerebrale minimo ed il disturbo della condotta; vengono adottati anche fattori di tipo psico-sociale, che esporrebbero i soggetti psicotici ad un aumentato rischio di Disturbi da uso di alcol, facilitandone l’assorbimento entro gruppi devianti; anche in questo caso si ricorre all’ipotesi dell’automedicazione, rivolta sia all’attività allucinatoria ed agli stati disforici propri della schizofrenia sia ad effetti collaterali spiacevoli provocati dalla terapia neurolettica classica. Quali che siano i meccanismi, il processo di de-istituzionalizzazione ha determinato un deciso incremento dei problemi alcolici fra i pazienti psicotici. Verheul et al. hanno revisionato una serie di studi di prevalenza dei Disturbi di personalità in campioni clinici di pazienti con disturbi da uso di sostanze: i risultati differivano in base al tipo di sostanza, alle metodologie diagnostiche ed al setting. Nei pazienti con Disturbi da uso di alcol la prevalenza globale dei disturbi di personalità presentava un valore mediano del 44%; in particolare la prevalenza del Disturbo Antisociale risultava del 18% e del Disturbo Bordeline del 21%. Le caratteristiche di personalità antisociale sono risultate associate con esordio più precoce, più alti livelli di compromissione sociale e maggiore prevalenza di familiarità alcolica nonché con una peggiore prognosi a lungo termine dell’alcolismo. Uno studio sulla relazione cronologica tra il Disturbo Antisociale e la dipendenza dall’alcol rileva che le caratteristiche antisociali precedono la dipendenza. Alla base della rilevata comorbilità tra Disturbo Antisociale ed alcolismo potrebbe esserci una condivisione di fattori eziologici oppure fattori genetici che rendono ragione di una co-trasmissione dei due disturbi. Non sono infrequenti nella pratica clinica le associazioni fra i disturbi correlati all’alcol ed altri disturbi psico-comportamentali che rientrano nello spettro impulsivo ed in quello ossessivo- compulsivo. Rivestono particolare rilievo clinico ed epidemiologico i disturbi del comportamento alimentare, in particolare l’associazione tra bulimia ed alcolismo. Infine un’altra associazione sindromica è costituita dall’abuso alcolico in pazienti affetti da Disturbo post-traumatico da stress (PTSD), ove ciò può costituire un tentativo di automedicazione dei sintomi di intrusione o evitamento.